Schilddrüsenfunktionstest - Florian Molzahn

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Fragebogen zum Schilddrüsenfunktionstest

Bei bestehender Schilddrüsenfunktionsstörung oder bei Verdacht kann dieser Fragebogen zur Ermittlung eines Ernährungs-/Therapieplans ausgefüllt werden.

Hinweis: Dieser Fragebogen kann nur bei Ausfüllen des Metabolic Type Checks ausgewertet werden.

Metabolic Type Check

Name

Fragen zur Schilddrüsenfunktion Seite 1

Hinweis: Die Auswertung der Schilddrüsenfunktion kann nur unter Ausfüllen des Metabolic Type Check erfolgen. Siehe Link im oberen Textfeld.

Ist Ihnen ständig kalt? Frieren Sie schnell oder haben Sie sogar eine geringe Körpertemperatur? *

Ja Nein

Ermüden Sie bei der kleinsten Anstrengung und fühlen Sie sich matt und erschöpft? *

Ja Nein

Fällt es Ihnen schwer, sich über einen längeren Zeitraum auf eine Sache zu konzentrieren? *

Ja Nein

Hat Ihr Gedächtnis in der letzten Zeit stark nachgelassen und sind Sie leicht vergesslich? *

Ja Nein

Haben Sie das Interesse an alten Hobbys verloren? Gehen Sie nur noch ungern aus dem Haus und vernachlässigen Ihre sozialen Kontakte? *

Ja Nein

Fühlen Sie sich öfters niedergeschlagen oder ängstlich und neigen Sie zu Depressionen? *

Ja Nein

Leiden Sie öfter an Kopfschmerzen? *

Ja Nein

Hören Sie schlechter als vorher? *

Ja Nein

Haben Sie in letzter Zeit an Gewicht zugelegt, obwohl sie genauso viel essen und sich genauso viel bewegen wie vorher? *

Ja Nein

Ist Ihr Darm träge und leiden Sie des Öfteren an Verstopfung? *

Ja Nein

Ist Ihr Gesicht in letzter Zeit aufgedunsen und blass? *

Ja Nein

Sind Ihre Haare trocken, stumpf und brüchig und Ihre Haut raus und schuppig? *

Ja Nein

Haben Sie ein komisches Gefühl beim Schlucken oder spüren Sie eine Enge im Hals? *

Ja Nein

Wird Ihre Stimme zusehends rau und heiser, ohne dass Sie an einer Erkältung leiden? *

Ja Nein

Spüren Sie nachts ein Kribbeln in den Fingern oder Zehen? *

Ja Nein

Hat Ihre Libido abgenommen? *

Ja Nein

Wurde bei Ihnen ein erhöhter Cholesterinspiegel festgestellt? *

Ja Nein

Leiden Sie an zu niedrigem Blutdruck und einem zu niedrigen Pulsschlag? *

Ja Nein

Haben Sie öfters Entzündungen, vor allem an den Extremitäten? Fühlen sich Ihre Gelenke steif an oder haben Sie Karpaltunnelsyndrom? *

Ja Nein

Wurde bei Ihnen Eisenmangel und/oder eine Anämie festgestellt? *

Ja Nein

Fragen zur Schilddrüsenfunktion Seite 2

Ist Ihnen oft warm und schwitzen Sie leicht während es für andere angenehm oder sogar kalt ist? *

Ja Nein

Sagen andere Leute öfter, Sie hätten warme Hände? Oder ist Ihre Körpertemperatur messbar erhöht? *

Ja Nein

Sind Sie ständig nervös und leicht reizbar? *

Ja Nein

Fühlen Sie sich zeitweise ängstlich und depressiv? *

Ja Nein

Sind Sie hyperaktiv und kommen einfach nicht zur Ruhe? *

Ja Nein

Leiden Sie an Stimmungsschwankungen? *

Ja Nein

Zittern Ihre Hände zeitweise? *

Ja Nein

Fällt es Ihnen schwer, sich längere Zeit auf etwas zu konzentrieren? *

Ja Nein

Haben Sie in letzter Zeit stark an Gewicht verloren? *

Ja Nein

Verspüren Sie gewöhnlich großen Appetit und Durst? *

Ja Nein

Müssen Sie oft mit Stuhlgang zur Toilette und ist dieser häufig durchfallartig? *

Ja Nein

Können Sie nachts nicht richtig einschlafen oder durchschlafen, obwohl Sie ständig sehr müde sind? *

Ja Nein

Haben Sie ein Engegefühl im Hals und können Sie beim Essen oder Trinken nicht richtig schlucken? *

Ja Nein

Ist Ihr Hals in letzter Zeit dicker geworden? *

Ja Nein

Leiden Sie an Haarausfall? *

Ja Nein

Haben Sie Probleme mit den Augen? Treten diese leicht hervor, sehen Sie bisweilen Doppelbilder, sind die Augen extrem lichtempfindlich, gerötet und tränen? *

Ja Nein

Wurde bei Ihnen hoher Blutdruck festgestellt? *

Ja Nein

Verspüren Sie schon bei geringer Anstrengung Herzrasen und schnellen Pulsschlag? *

Ja Nein

Leiden Sie an Herzrhythmusstörungen? *

Ja Nein

Wurde bei Ihnen vor kurzem Diabetes festgestellt oder hat er sich plötzlich verschlimmert? *

Ja Nein

Nachname *

Vorname *

Emailadresse *

Telefon *

Welche Art der Schilddrüsenstörung wurde bei Ihnen bislang diagnostiziert?

Welche Erkrankung

Unterfunktion Überfunktion Morbus Hashimoto Morbus Basedow keine bekannt

Welche Medikamente nehmen Sie für die Schilddrüsenstörung ein, wie lange und welche Menge? *

Nehmen Sie Hormone ein? Pille, Spirale, Hormonersatztherapie, Sonstiges. Wenn ja, welche?! *

Was ist der Grund für Ihre Kontaktaufnahme? *

Haben Sie bereits einen Termin? Wenn ja, wann? *

Wenn nein, sollen wir Sie zwecks Termin kontaktieren? *

Hinweis: Die Auswertung der Schilddrüsenfunktion kann nur unter Ausfüllen des Metabolic Type Check erfolgen.

Kontakt

MOBIL
021146955207

E-MAIL
contact@florian-molzahn.de

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